Plný název analytu

:

MUTACE 4G/5G V GENU PAI-1 (krev)

Název metody pro nálezy

:

Mutace genu PAI-1 (RT)

Synonymum názvu analytu

:

Mutace 4G/5G v genu PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibitor-1)

Analytický princip stanovení

:

Amplifikaci specifického regionu genu PAI-1metodou Real-Time PCR s následným průkazem 4G/5G (inzerce/delece) polymorfismu.

Jednotky

:

Kvalitativní průkaz (přítomna x nepřítomna)

Vyšetřovaný biologický materiál

:

Plná krev

·       odebírá se

:

Nesrážlivá krev s EDTA (jako na krevní obraz)

·       druh odběru

:

Žilní odběr

·       odebírané množství (ml)

:

3 ml

·       manipulace s materiálem

:

Po odběru lze uchovávat krev v lednici při 2-80C po dobu 3 dnů, pak je vhodné ji zmrazit na -200C.

·       poznámka

:

Odběr nevyžaduje žádnou speciální přípravu pacienta.

Před vyšetřením je nutné získat informovaný souhlas pacienta s provedením vyšetření !!!

Dostupnost vyšetření

:

Rutinní (do 2 týdnů)

Kód v Sazebníku výkonů

:

94123 (1544 bodů)

Referenční hodnoty  (RH)        (M = muž, F = žena, R = rok, M = měsíc, D = den)

Pohlaví

Věk od 

 

Věk do 

 

Kvalitativní průkaz

Poznámka

F+M

0

R

99

R

přítomna

nepřítomna

5G/5G - negativní=wild type=nemutovaný homozygot
4G/4G - mutovaný homozygot
4G/5G - heterozygot

 

Patofyziologie trombózy

§         Patologické srážení krve (trombóza) se uplatňuje jako rizikový faktor akutních koronárních syndromů při ateroskleróze (nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu), venózních trombóz (v situacích zvýšeného rizika při imobilizaci, v pooperačním období, při hormonální antikoncepci nebo hormonální substituci v klimakteriu), trombembolií (do plic nejčastěji), popř. ke komplikacím těhotenství (rekurentní aborty) a infertilitě. Vyšší pohotovost k trombotizaci je důsledkem celé řady vrozených i získaných trombofilních stavů.

§         Rychlost a rozsah krevního srážení je regulován prostřednictvím regulace (a) rychlosti toku krve, (b) koncentrace inhibičních faktorů (antitrombin III, protein C, trombomodulin a protein S) a (c) aktivity fibrinolýzy.

§         Důležitým procesem při srážení krve je tvorba nerozpustné sítě tvořené fibrinem, do které se zachytí červené krvinky a krevní destičky. Vzniklá „krevní sraženina“ ucpe defekt ve stěně cévy a zamezí tak krvácení.

§         Fibrinolýza je zprostředkována plazminem (serinová proteáza), který cirkuluje jako neaktivní proenzym (plazminogen) aktivovatelný pomocí tkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA), který se váže na fibrinovou sraženinu a vyvolává přeměnu plazminogenu na plazmin. Plazmin následně štěpí fibrin na fibrin degradační produkty (FDP).. Poruchy fibrinolýzy vznikají např. při zvýšené koncentraci lipoproteinu (a), který působí jako kompetitivní antagonista plazminogenu, nebo při zvýšení hladin PAI-1 (mutace v promotoru genu má kvantitativní efekt). Inhibitor plazminogenu PAI-1 inhibuje rozpouštění krevních sraženin a svým účinkem negativně ovlivňuje jejich odstraňování z hojící se rány.

 

Inhibitor aktivátoru plazminogenu (PAI-1)

§         Inhibuje aktivitu tPA. Je to rychle, primárně fibrinolyticky působící molekula patřící do skupiny serinových antiproteáz (SERPINs). Jeho funkcí je inhibice tkáňového a urokinázového typu plasminogenových aktivátorů a je považován za primární regulátor aktivace plasminogenu.

§         PAI-1 je produkován endoteliálními buňkami, hepatocyty, buňkami hladkých svalů, fibroblasty a různými maligními buněčnými liniemi. Jeho koncentrace v plasmě je přibližně 2-3x vyšší než koncentrace plasminogenových aktivátorů, které inhibuje. Tři čtvrtiny PAI-1 se nachází v plasmě, zbytek je skladován v α-granulích destiček.

§         Do plazmy se dostává PAI-1 ve své aktivní formě navázán na vitronektin (Vn). Komplex PAI-1/Vn je také produkován aktivovanými trombocyty. Váže se ve své aktivní formě na cévní stěnu a fibrin a působí svým účinkem proti fibrinolýze zprostředkované tPA.

§         V těhotenství je alternativním místem syntézy decidua, zatímco v placentární tkáni dochází k produkci inhibitoru aktivátoru plazminogenu 2 (PAI-2).

§         Gen pro PAI-1 je lokalizován na chromosomu 7.

§         V promotorové oblasti genu se vyskytuje inzerčně/deleční polymorfismus. Jedná se o jednonukleotidovou inzerci/deleci guanosinu v pozici -675. Varianta 4G vede ke zvýšené transkripci genu a tím dochází ke zvýšení PAI-1 proteinu v plasmě.

§         Molekulárně genetické vyšetření polymorfismu je spolehlivější než stanovení plazmatické aktivity PAI-1, která může být ovlivněna mnoha dalšími faktory.

 

Klinický význam mutace 4G/5G (inzerce/delece) v genu pro PAI-1

§         Varianta 4G vede ke zvýšenému přepisu genu, což způsobuje zvýšenou hladinu PAI-1 proteinu v plasmě (homozygoti 4G/4G mají o 25% vyšší hladinu PAI-1 než homozygoti s 5G/5G). Přítomnost varianty 4G v promotoru genu pro PAI-1 zvyšuje riziko vzniku trombózy v případě, že jsou přítomny další rizikové faktory, (např. Faktor V - Leidenská mutace).

§         ICHS - Jedinci s 4G alelou mají vyšší riziko vzniku koronárních syndromů a vyšší riziko infarktu myokardu, Velká část případů infarktů myokardu a dalších akutních koronárních příhod souvisí se sníženou fibrinolytickou aktivitou v důsledku zvýšené koncentrace PAI-1. U osob s alelou 4G bylo zjištěno dvojnásobné riziko vzniku infarktu myokardu.

§         Gravidita - jednou z vrozených příčin přispívajících k problémům během těhotenství jsou mutace v genu pro PAI-1. Protein PAI-1 se kromě výstelky cév vyskytuje též při graviditě v děložní sliznici. Ve srovnání s nemutantní variantou genu PAI-1 (5G), mutantní forma (4G) způsobuje výskyt vyšší hladiny tohoto proteinu. Výsledkem je zvýšené množství trombů, což zejména v těhotenství vede k vyššímu riziku těhotenských komplikací, cévních onemocnění placenty, poruchy růstu plodu, předčasných porodů a spontánních potratů. Všeobecně uvádené riziko spontánního potratu je asi 10-11% všech těhotenství. Pro nositelky genotypu 4G/4G dosahuje toto riziko až 38%.

§         Chirurgie - Genotyp 4G/4G a 4G/5G je také spojován až s dvojnásobně vyšším rizikem úmrtí po chirurgickém zákroku.

§         Výsledná individuální dispozice k srážlivosti krve a riziko vzniku trombotické události je výsledkem kombinace genetické výbavy, zdravotního stavu a aktuální životní situace.

 

Osoby s vysokou pravděpodobností záchytu trombofilie

§         žilní trombembolismus před 45. rokem        

§         tepenná trombóza před 35. rokem věku       

§         opakovaný žilní trombembolismus   

§         trombembolická příhoda a pozitivní rodinná anamnéza u přímých příbuzných 

§         přímí příbuzní osob s vrozenou trombofilií     

§         trombóza vzniklá při účinné antikoagulační léčbě      

§         trombóza v neobvyklém místě         

§         opakovaný spontánní potrat a předčasný porod        

 

Praktické důsledky pozitivního stanovení trombofilních mutací

§         sádra, operace, imobilizace - antikoagulační léky (větš. nízkomolekulární heparin) 

§         sálkový let více než 6 hod (3 hod) - antikoagulační léky (větš. nízkomolekulární heparin)    

§         těhotenství a porod - zvýšená kontrola a případné nasazení antikoagulačních léků  

§         antikoncepce, hormonální substituce - nelze užívat, ověřeno pro estrogeny, diskutováno pro gestageny     

 

Pozitivní stanovení trombofilních mutací tedy znamená pro pacienta nutnost prevence trombózy v rizikových situacích po celý další život a na místě je také dovyšetření nejbližších pokrevních příbuzných.

 

Literatura

1.       Kvasnička J. Žilní a tepenná trombofilie. Interv Akut Kardiol 2003;2:23-29.                 

2.       Kessler P. Trombofilní stavy. Interní medicína pro praxi 2006;9:374-379.                    

3.       Kvasnička J. Trombofilie a trombotické stavy v klinické praxi. Grada 2003.