C- 08-1 Zásady odběru vzorku žilní a kapilární krve

Odběr žilní krve

Bezpečnostní aspekty

1.     Každý vzorek krve je nutné považovat za potencionálně infekční. Je nutné zabránit zbytečným manipulacím s krví, které by mohly vést ke kontaminaci pokožky odebírající osoby, veškerých zařízení používaných při odběru nebo ke vzniku infekčního aerosolu.

2.     Je nutné zajistit dostupnost lékaře při případných komplikacích při odběru.

3.     U nemocných s poruchami vědomí nebo u malých dětí je nutné k zabránění případného poranění očekávat nenadálé pohyby nebo reakce na vpich. Komplikace se musí ohlásit.

4.     Veškeré manipulace s odběrovými jehlami se musí provádět s maximální opatrností.

5.     Pro odběry krve pacientů v izolaci je nutné vypracovat zvláštní pokyny.

6.     Je zakázáno provádět odběry materiálu v místnostech s možným zdrojem infekčního aerosolu (v místnostech s centrifugami, dávkovači, vývěvami a podobně).

7.     Prevence hematomu zahrnuje zejména:

·        punkce pouze horní žilní stěny s jistotou, že jehla jen touto stěnou úplně pronikla

·       včasné odstranění turniketu (zejména před odstraněním jehly ze žíly)

·       používání jen velkých povrchových žil

·       aplikace přiměřeně malého tlaku na místo vpichu při ošetření rány po odběru                                                                   

Obecné zásady

·       Standardní odběr venózní krve provádíme obvykle  ráno mezi 6 - 8 hodinou, obvykle po 8 - 12 hodinovém lačnění, protože obsah řady látek v krevní plazmě v průběhu dne kolísá (diurnální rytmus). Před odběrem nekouřit.

·       Pacienta poučíme, že odpoledne a večer před odběrem má vynechat tučná jídla. Pokud lze vynechat léky, má je pacient vynechat 3 dny před odběrem. Jinak nutno uvést podávané léky na průvodce.

·       Vliv diety :

·       dieta bohatá na tuky - zvýšení triglyceridů

·       dieta s vyšším obsahem sacharidů - snížení triglyceridů, draslíku a fosfátů

·       dieta bohatá na bílkoviny - výrazné zvýšení urátu

 

·       Vliv tělesné zátěže :

·       změny koncentrace všech látek bezprostředně se podílejících na energetickém metabolismu - laktát, mastné kyseliny, glukóza aj., může se měnit pH a pO2

·       změna distribuce vody a nízkomolekulárních látek mezi krevním řečištěm a intersticiem - zahuštění makromolekulárních látek (bílkoviny aj.)

·       zvýšení aktivity kreatinkinázy, ALT, fosfátů a kreatininu

·       snížení thyroxinu v séru

 

·       Biorytmy - řada parametrů v séru vykazuje jak cyklické změny v průběhu dne, tak v průběhu týdnů (menstruační cyklus), tak i v průběhu roku (sezónní variace) :

·       železo může být odpoledne až o 30%  (!) nižší než dopoledne

·       kolísání hodnot cholesterolu, draslíku, fosfátů a kyselé fosfatázy v séru je větší v průběhu dne než ze dne na den

·       méně než 1% kolísaní je u sodíku, chloridů a vápníku

·       celková bílkovina a albumin se v delších časových úsecích mění asi o 30%

·       cholesterol, kreatinin, draslík, urát, fosfáty a fosfatázy kolísají ze dne na den v rozsahu 4 až 10%

·       o 15 až 21% se může měnit koncentrace močoviny, lipidů a AST ze dne na den

·       železo a ALT se v séru mění ze dne na den až o 30%

·       Ráno před odběrem nemá trpět žízní. Je vhodné, napije-li se pacient před odběrem čaje. Pokud nebude vyšetřována glykémie a pacient nemá diabetes, může si čaj i přiměřeně osladit.

·       Pokud nejde o ležící pacienty, má pacient před odběrem klidně sedět nejméně 15 (optimálně však 30) minut, krev je vhodné odebírat rovněž vsedě, a to v křesle umožňujícím položit pacienta, dojde-li k náhodnému kolapsu.

·       Těsně před odběrem zjistí lékař, sestra nebo laborant zda pacient dodržel podmínky odběru (na lačno, není-li po námaze, neužíval-li léky).

Pracovní postup

1.     Příprava materiálu a příslušné dokumentace, zvláštní pozornost je nutno věnovat nemocným v intenzivní péči a odběrům pro krevní transfuze. Tato příprava je zaměřena zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků.

2.     Identifikace nemocného - odběrový personál musí zkontrolovat identifikaci nemocného, u pacientů schopných spolupráce ověří jeho totožnost, na případné nejasnosti předem upozorní odpovědného lékaře. U nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní, cizinci) identifikaci verifikuje sestra, případně příbuzní pacienta.

3.     Ověří se dodržení potřebných dietních omezení.

4.     Odběrová osoba před odběrem ověří dostupnost a kvalitu potřebných pomůcek (jehly, stříkačky,  zkumavky apod.), zkontroluje identifikační údaje na zkumavkách a seznámí nemocného s postupem odběru.

5.     U sedících nemocných odběrová osoba doporučí příslušnou polohu paže, tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, bez pokrčení v lokti. U ležících nemocných zajistí přiměřenou polohu s vyloučením flexe v lokti. Pacient by neměl být před odběrem násilně probuzen, během odběru by neměl jíst nebo žvýkat.                                                                  

6.     Při vlastním odběru se nemocný vyzve k sevření pěsti, opakované "pumpování" se však nedovolí.

7.     Zkontroluje se kvalita žilního systému v loketní jamce, například zejména s ohledem na zhojenou popáleninu, stavy po ablaci prsu, hematomy, parenterální terapii (volí se vždy opačná paže), zavedené kanyly. Málo zřetelné žíly lze zvýraznit například masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru, aplikací teplého prostředku (kolem 40 st. C po dobu 5 minut), spuštěním paže podél okraje postele. Při žilním odběru u dětí mladších dvou let lze pro odběr použít pouze povrchové žíly. Vždy je nutné maximálně zabránit poranění žíly nebo paže způsobené neočekávaným pohybem dítěte.

8.     Provede se dezinfekce místa vpichu, po dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Po dezinfekci je další palpace místa odběru nepřijatelná !!!

Vhodné dezinfekční prostředky:

·       Decidin tinktura: otřít a nechat oschnout nebo dezinfikované místo ještě jednou otřít alkoholeterem

·       Jodisol: stejný postup jako při užití Decidinu

·       Alkohol 70 - 80% nebo alkoholeter: lze je použít pouze u pacientů s alergií na dostupné dezinfekční prostředky. Alkoholeteru lze použít k setření nadbytku dezinfekčního prostředku nebo 70 - 80% alkoholu, protože zbytky těchto tekutin působí hemolýzu a mohou vést k částečnému poškození vzorku.

11. Použití turniketu - turniket smí být aplikován maximálně jednu minutu. Opakované použití je možné nejdříve až po dvou minutách.

12. Při použití vakuových systémů se vloží vhodná jehla do držáku, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce a teprve potom se postupně nasazují vhodné zkumavky. Vakuová zkumavka se nesmí nasadit na vnitřní jehlu držáku před venepunkcí, protože by se vakuum ve zkumavce zrušilo. Jakmile krev začne pomocí vakua vtékat do zkumavky, lze odstranit turniket. Pozice jehly v žíle se přitom nesmí změnit. Je-li ve vakuované zkumavce protisrážlivé nebo stabilizační činidlo, musí se zabránit styku tohoto činidla s víčkem zkumavky nebo případnému zpětnému nasátí krve s činidlem do žilního systému. Vakuum ve zkumavce zajistí jak přiměřené naplnění zkumavky, tak dostatečný poměr krve a protisrážlivého činidla. Jednotlivé zkumavky s přídatnými činidly je nutno bezprostředně po odběru promíchat pěti až desetinásobným šetrným převracením.

13. Při použití jehly a stříkačky se zajistí správná pozice paže, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce, turniket se odstraní bezprostředně po objevení se krve, odebere se potřebné množství krve. Pokud je to potřeba, použije se případně další stříkačka. V tomto případě je vhodné podložit kouskem suché gázy a zabránit jakémukoli pohybu jehly v žíle. Krev může jehlou vytékat přímo do zkumavky a nebo ji nasáváme do stříkačky. Tah za rychlým tahem pístu vede k mechanické hemolýze a může znesnadnit odběr také tím, že přisaje protilehlou cévní stěnu na ústí injekční jehly. Protože je z bezpečnostních důvodů zakázána další manipulace s odběrovými soupravami, která by mohla vést ke vzniku infekčního aerosolu, nelze jehlu ze stříkačky sejmout a je proto nezbytné stříkačku vyprazdňovat pozvolna a po stěně zkumavky - ne silným tlakem, aby nedocházelo k pěnění krve a případné hemolýze.

14. Doporučené pořadí zkumavek z jednoho vpichu:

Zachovat správné pořadí zkumavek při odběru krve je důležité pro stabilitu vzorku v rámci jednotlivých laboratorních vyšetření. Dodržení správného postupu odběru včetně rychlosti toku krve při odběru a tloušťky odběrové jehly je zejména důležité pro vyšetření koagulačními metodami, které je špatným postupem v preanalytické fázi nejvíce ovlivněno.

a)       Zkumavka na odběr hemokultury, zkumavka na vyšetření sedimentace erytrocytů (zkumavka bez aditiv)

b)       Zkumavka na odběr koagulačního vyšetření s citrátem sodným

c)       Zkumavka na biochemické a sérologické vyšetření bez či s aktivátorem srážení (vyšetření ze séra)

d)       Zkumavka na biochemické vyšetření s heparinem (vyšetření z plazmy)

e)       Zkumavka na vyšetření krevního obrazu a biochemické vyšetření s K2EDTA či s K3EDTA (vyšetření z plazmy)

f)        Zkumavka na vyšetření glukózy a laktátu s fluoridem sodným či s oxalátem draselným

§  V případě, že se pacientovi neodebírá vzorek krve na vyšetření z hemokultury, je nutné zachovat druhé pořadí pro odběr krve na koagulační vyšetření z důvodu vyloučení příměsi tkáňového faktoru v první zkumavce.

§  V případě, že se neodebírá vzorek na vyšetření hemokultury či sedimentace erytrocytů, lze předřadit kteroukoliv z jiných odběrových zkumavek bez aditiv.

§  V případě, že se odebírá vzorek jen pro vyšetření PT a PT_INR (Quick), lze provést odběr jen na toto vyšetření bez předřazení první zkumavky.

Odběry krve z kanyly nebo jiných žilních vstupů mohou být zdrojem kontaminace nebo hemolýzy vzorků, proto musí být vždy odebráno a zlikvidováno určité množství krevního vzorku.

§  Pro koagulační vyšetření je to šestinásobek mrtvého objemu odběrového systému nebo 5ml. Pro nekoagulační vyšetření je to dvojnásobek mrtvého objemu odběrového systému.

§  Pokud je kanyla používána k infuzi heparinu, musí být důkladně před odběrem promyta fyziologickým roztokem.

http://www.hematology.cz/doporuceni/laboratorni_sekce/files/obecna/Doporuceni_LS_CHS_CLS_JEP-Poradi_odberu_v01.pdf

15. Pokud se nepodaří odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z následujících postupů:

·       změní se pozice jehly

·       použije se jiná vakuovaná zkumavka

·       uvolní se příliš zatažený turniket.

16. Nejvhodnější doba pro uvolnění turniketu je okamžik, kdy se ve zkumavce nebo stříkačce objeví krev, včasné uvolnění turniketu normalizuje krevní oběh a zabrání krvácení po odběru.

17. Pacient během a po odběru uvolní svalové napětí paže. Místo vpichu i s jehlou se zakryje gázovým čtvercem. Na gázový čtvereček se jemně zatlačí, a pomalým tahem se odstraní jehla ze žíly. Přitom se dbá, aby nedošlo k poranění pacientovy paže (kožní poranění).

18. Ošetření paže po odběru:

·       Za normálních okolností se gázou místo odběru setře a aplikuje se náplasťové nebo gázové zakrytí místa odběru. Pacientovi se doporučí ponechat místo odběru zakryté nejméně 15 minut.

·       Při pokračujícím krvácení z místa odběru se pomocí gázového čtverce a přiměřeného tlaku na místo odběru vyčká zastavení krvácení. Gázový čtverec se pomocí gázového obvazu pevně připevní k paži. Pacientovi se doporučí tento způsob ošetření nejméně 15 minut.

·       Při výrazném krvácení se použije tlakový obvaz na místo odběru a informuje se ošetřující lékař.

19. Klasický odběr pomocí stříkačky a jehly se již nedoporučuje, protože je vhodnější používat uzavřený vakuový bezpečnostní systém.

20. Bezprostředně po odběru je nutné bezpečně zlikvidovat jehly. S jehlami se nijak nemanipuluje ani se neodstraňují z jednorázových stříkaček. Stříkačka s nasazenou jehlou se umístí do kontejneru. Při všech operacích s jehlami je nutné vyloučit poranění.

21. Chlazení vzorků. U některých komponent je nutné vzorek krve bezprostředně po odběru ochladit, aby se zpomalily metabolické a jiné procesy ovlivňující koncentraci nebo aktivitu vyšetřovaných komponent. Příkladem jsou následující komponenty : gastrin, amoniak, laktát, katecholaminy, acidobazické parametry, parathormon, osteokalcin.

22. Čas odběru krve (datum, hodina a minuta) se zaznamená na žádanku nebo do výpočetního systému. Podobným způsobem se zaznamenávají také informace o komplikacích při odběru spolu s identifikací odběrového pracovníka.

23. Do laboratoří provádějících požadované testy se odešlou správně označené zkumavky s příslušnými žádankami.

24. Odběry krve se řádně plánují tak, aby nedocházelo ke zbytečné anemizaci pacientů (dětský věk, nemocní v těžkých stavech). Pro odběr vzorků v předem definovaných časech je nutné vypracovat vhodné písemné směrnice. Podobné směrnice je nutné vypracovat pro odběry krve z forenzních důvodů (alkohol) nebo pro odběry při intoxikacích.

25. Odběry krve z centrálních katetrů (v. subclavia a další) nebo z katetrů určených pro parenterální výživu se nedoporučují, pokud pro použití těchto míst pro odběr krve nerozhodne lékař. Podobně tomu je při odběrech z kanyl, heparinizovaných zámků, ze spojek dialyzovaných pacientů apod. Při všech těchto odběrech je nutné krev kontaminovanou výživnými nebo jinými roztoky nechat odtéci do zkumavky, která se na vyšetření nepoužije.

26. Pokud jsou nemocnému podávány infúze nebo transfúze, je nutno uskutečnit odběr krve z druhé ruky k zabránění kontaminace krevního vzorku (naředění, glukóza, minerály apod.). Nelze-li to dodržet, pak by měl být odběr krve proveden distálně od aplikovaných roztoků a po jejich zastavení alespoň na 3 minuty.

27. Odebranou krev je nutno chránit před světlem (přímé sluneční světlo, zářivky) a transportovat nejpozději do 1 hodiny od odběru do laboratoře.

28. Ihned po odběru je nutno dodat krev na následující stanovení : amoniak, ACP, stanovení ABR a krevních plynů (Astrup), laktát, glukóza, bilirubin, minerály (blíže viz.přehled jednotlivých metodik).

 

Odběr kapilární  krve

 

Pracovní postupOSN-E

1.       Příprava materiálu a příslušné dokumentace, zvláštní pozornost je nutno věnovat nemocným v intenzivní péči a odběrům pro krevní transfuze. Tato příprava je zaměřena zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků.

2.       Identifikace nemocného - odběrový personál musí zkontrolovat identifikaci nemocného, u pacientů schopných spolupráce ověří jeho totožnost, na případné nejasnosti předem upozorní odpovědného lékaře. U nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní, cizinci) identifikaci verifikuje sestra, případně příbuzní pacienta.

3.       Náležité poučení pacienta před odběrem hraje klíčovou roli v celém procesu laboratorního vyšetření a je nezbytné pro správnost vyšetření.

4.       Ověří se dodržení potřebných dietních omezení.

5.       Odběrová osoba před odběrem ověří dostupnost a kvalitu potřebných pomůcek (jehly, stříkačky,  zkumavky apod.), zkontroluje identifikační údaje na zkumavkách a seznámí nemocného s postupem odběru.

6.       Vlastní odběr:

7.       Po odběru vzorku:

8.       Chlazení vzorků. U některých komponent je nutné vzorek krve bezprostředně po odběru ochladit, aby se zpomalily metabolické a jiné procesy ovlivňující koncentraci nebo aktivitu vyšetřovaných komponent. Příkladem jsou následující analýzy : laktát,  ABR.

9.       Čas odběru krve (datum, hodina a minuta) se zaznamená na žádanku nebo do výpočetního systému. Podobným způsobem se zaznamenávají také informace o komplikacích při odběru spolu s identifikací odběrového pracovníka.

10.    Do laboratoří provádějících požadované testy se odešlou správně označené zkumavky s příslušnými žádankami.

11.    Pokud jsou nemocnému podávány infúze nebo transfúze, je nutno uskutečnit odběr krve z druhé ruky k zabránění kontaminace krevního vzorku (naředění, glukóza, minerály apod.). Nelze-li to dodržet, pak by měl být odběr krve proveden distálně od aplikovaných roztoků a po jejich zastavení alespoň na 3 minuty.

 

Hlavní zdroje preanalytického ovlivnění změřených laboratorních hodnot

1.     Chyby při přípravě nemocného

·       Pacient nebyl nalačno, požité tuky způsobí přítomnost chylomiker v séru nebo plazmě, zvýší se koncentrace glukózy.

·       V době odběru a nebo těsně před odběrem dostal pacient infúzi v místě odběru.

·       Pacient nevysadil před odběrem léky.

·       Odběr nebyl proveden ráno nebo byl proveden po mimořádné fyzické zátěži (včetně nočních směn).

·       Delší cestování před odběrem se může negativně projevit např. u kardiaků.

·       Je zvolena nevhodná doba odběru: během dne řada biochemických a hematologických hodnot kolísá, odběry mimo ráno ordinujeme proto jen výjimečně, kde mimořádný výsledek může ovlivnit naléhavé diagnostické rozhodování.

·       Pokud příliš úzkostlivý pacient dlouho před odběrem nejedl ani nepil, jsou výsledky ovlivněny dehydratací.

2.     Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru

·       Dlouhodobé stažení paže nebo nadměrné cvičení ("pumpování") se zataženou paží před odběrem vede ke změnám poměrů tělesných tekutin v zatažené paži (zvýšením hydrostatického tlaku v krevním řečišti dojde k přesunu vody extravaskulárně a tím k „zahuštění“ krve), ovlivněny jsou např. koncentrace lipoproteinů nebo proteinů (zvýšení).

3.     Chyby vedoucí k hemolýze vzorku - hemolýza (viz.tabulka) vadí většině biochemických i hematologických vyšetření zejména proto, že řada látek přešla z erytrocytů do séra nebo plazmy nebo že zbarvení interferuje s vyšetřovací postupem.

Hemolýzu působí:

·       Použití vlhké odběrové soupravy.

·       Znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě tekutého dezinfekčního roztoku.

·       Znečištění skla, injekční stříkačky nebo jehly stopami saponátů.

·       Použití příliš úzké jehly, kterou se pak krev násilně nasává.

·       Prudkým vystřikováním krve ze stříkačky do zkumavky.

·       Krev se nechala stékat po povrchu kůže a pak se teprve chytala do zkumavky.

·       Prudké třepání krve ve zkumavce (padá v úvahu i při nešetrném transportu krve ihned po odběru).

·       Uskladnění plné krve v lednici.

·       Prodloužení doby mezi odběrem a dodáním do laboratoře.

·       Použití nesprávné koncentrace protisrážlivého činidla.

4.     Chyby při adjustaci, skladování a transport

·       Použily se nevhodné zkumavky (např. pro odběr stopových prvků).

·       Použilo se nesprávné protisrážlivé činidlo nebo jeho nesprávný poměr k plné krvi.

·       Zkumavky s materiálem nebyly dostatečně označeny nebo byly potřísněny krví.

·       Uplynula dlouhá doba mezi odběrem a oddělením krevního koláče nebo erytrocytů od séra nebo plazmy (řada látek včetně enzymů přešla z krvinek do séra nebo do plazmy, rozpad trombocytů vede k uvolnění destičkových komponent - ACP a další).

·       Krev byla vystavena teplu.

·       Krev byla vystavena přímému slunečnímu světlu (krev určenou k přesnému stanovení koncentrace bilirubinu chraňte i před normálním denním světlem a světlem zářivek, protože světelné paprsky urychlují oxidaci bilirubinu, který pak nelze správně stanovit).


Základní analytické interference s možností zkreslení naměřených laboratorních hodnot

 

·       Lipémie (= chylozita séra, tj.disperze tukových částic v séru při nedodržení odběru na lačno)

·       Hemolýza (červené zbarvení séra uvolněným hemoglobinem)

·       Hyperbilirubinémie (žluté zbarvení séra způsobené vyšší hladinou bilirubinu)

·       Interference endogenních protilátek (chladové aglutininy, kryoglobuliny, heterofilní protilátky - HAMA, makroenzymy - makroamylázémie, autoprotilátky)

·       Lékové interference

 

Analyt

Lipémie

Hemolýza

Hyperbilirubinémie

S-Albumin

 

snižuje

 

S-ALP

 

                 snižuje

 

S-ALT (7x více v erytrocytech)

 

zvyšuje

 

S-AST (40x více v erytrocytech)

 

výrazně zvyšuje

 

S-Bilirubin

 

ruší

 

S-CB

ruší

ruší

 

S-CK, S-CK-MB

 

zvyšuje

 

S-Kalium

 

výrazně zvyšuje

 

ELFO

ruší

ruší

 

S-Mg

 

ruší

ruší

S-IgG, S-IgA, S-IgM

ruší

ruší

ruší

S-LD (160x více v erytrocytech)

 

výrazně zvyšuje

 

S-Lipáza

ruší

ruší

 

S-Kyselina močová

 

 

ruší

S-GGT

 

zvyšuje

 

S-Fe

ruší

ruší

 

S-Glukóza

ruší

ruší

ruší