C- 08-2 Odběr vzorků moči         

(jednorázový odběr, sbíraná moč, vyšetření močového sedimentu chemicky a mikroskopicky)

 

Obecné zásady

§  Na vyšetření zasíláme moč získanou jednorázovým odběrem nebo provádíme sběr moče v určitém časovém období.

§  Jednorázově odebíráme většinou koncentrovanou 1.ranní moč, která se vytváří v noci bez současného příjmu tekutin (pacient 10-12 hodin před odběrem nejí a nepije). Při jednorázovém odběru moče kdykoliv během dne je vhodné posuzovat vylučování analytů v poměru k vyloučenému kreatininu (tj.je nutno tento požadavek uvést na žádance).

§  U sběru moče upřednostňujeme 24-hodinový sběr pro výrazné změny ve vylučování v průběhu dne způsobené fyzickou zátěží, ortostázou, příjmem potravy či diurnálním rytmem.

§  Moč se sbírá od 6.00 do 6.00 hodin. V den testu se pacient ráno v 6.00 hodin naposledy vymočí do WC a od té doby strádá veškerou moč (i před stolicí) do označené, čisté a suché sběrné nádoby. Sběrné nádoby se vymývají pouze horkou vodou bez použití saponátů a dezinfekčních prostředků. Moč je nutno uchovávat v chladu (nejlépe v chladničce při teplotě 2-8 0C), temnu a zakrytou. Sběr moče končí v 6.00 hodin následujícího dne vymočením do sběrné nádoby. Veškerou moč je třeba důkladně promíchat, objem změřit v odměrném válci s přesností na 10 ml (neprovádět pouhý odhad ze sběrné nádoby). Do laboratoře poté zaslat minimálně 10 ml průměrného vzorku za 24 hodin. Na žádance je nutno vyznačit přesnou diurézu/24 hodin k výpočtu odpadů, event.přesnou dobu sběru, není-li 24 hodin.

§  Někdy je nutno moč acidifikovat nebo alkalizovat; acidifikační i alkalizační činidlo může sloužit ke konzervaci látek rozkládajících se při změně pH (konzervace může být prováděna i enzymovou inhibicí) nebo k rozpuštění solí vysrážených na dně sběrné nádoby. Konzervační činidlo je třeba přidat do sběrné nádoby po vymočení první porce, při diuréze vyšší než 2 litry by měla být přidána další dávka. Acidifikaci či alkalizaci za účelem rozpuštění vzniklých solí se provádí až na konci sběru, kdy se potřebné příslušného činidla vmíchá do sběrné nádoby, u sbírané moče  ještě před odběrem vzorku.

§  Acidifikovanou a alkalizovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku a chloridů; moč konzervovanou benzoanem sodným nelze použít na stanovení sodíku. Moč upravenou přidáním jakékoliv látky nelze použít na stanovení osmolality, proteinurie a samozřejmě na chemické vyšetření moče, které provádíme pouze z moče čerstvé.

§  Odpad analytů v moči závisí na jejich příjmu !!!

 

Přehled činidel používaných k úpravě moče

(uvedená množství platí pro normální diurézu)

Činidlo

Účinek

Množství

thymol v izopropanolu

konzervace (inhibice enzymatického rozkladu) : urea

5 ml (100 g/l)

benzoan sodný

konzervace  (inhibice glykolýzy) : glukóza

10 ml (5 g/l)

HCl (Pozor žíravina)

acidifikace (konzervace) : kys.vanilmandlová, 5-HIOK

acidifikace (rozpuštění solí ) : Ca, P, Mg, stopové prvky, citráty, oxaláty

5 ml (konc.)

kyselina boritá

acidifikace (konzervace) : volný kortizol, 17-KS

5 ml (40 g/l)

uhličitan sodný

alkalizace (konzervace) : b2 - mikroglobulin, porfyriny

alkalizace (rozpuštění solí) : kyselina močová

10 ml (1 mol/l)

 

Sbíraná moč - specifické požadavky u některých analytů

Sacharidový metabolismus

Glukóza (glykosurie)

§  Minimálně 24 hodin před odběrem vynechat vitamin C (falešně snižuje výsledek), rovněž při močové infekci jsou falešně nízké hodnoty.

§  Moč se sbírá v několika porcích za 24 hodin; obvykle se dává přednost 3 porcím: 2 porce denní po 6 hodinách a 1 noční po 12 hodinách.

§  Moč je nutno konzervovat (v opačném případě dochází ke glykolýze; výraznější je při bakteriurii) nejlépe chladem při teplotě 2-8 0C. Jinak je třeba použít vhodné konzervační činidlo. Po vymočení první porce přidáme do sběrné nádoby konzervační činidlo: 10 ml (5 g/l) benzoanu sodného na normální diurézu. Moč uchováváme zakrytou.

§  Po ukončení sběrného intervalu veškerou moč důkladně promícháme a odlijeme minimálně 10 ml průměrného vzorku. Všechny 3 nebo 4 vzorky lze zaslat najednou (glykolýze brání konzervační činidlo). Moč takto konzervovanou nelze použít na stanovení sodíku, osmolality a proteinurie !!!

§  Na žádance je třeba vyznačit diurézu v jednotlivých porcích pro výpočet odpadu glukózy.

Bílkoviny

Celková bílkovina, albumin (proteinurie, albuminurie)

§  Provádí se 24 hodinový sběr moče.

§  Nelze použít moč upravenou přidáním jakékoliv látky !!!

§  Po ukončení sběrného intervalu veškerou moč důkladně promícháme a odlijeme minimálně 10 ml průměrného vzorku. Na žádance je třeba vyznačit diurézu.

Mikroalbuminurie - viz.přehled jednotlivých metodik

Dusíkaté látky

Urea

§  Provádí se 24 hodinový sběr moče.

§  Moč je nutno konzervovat (v opačném případě dochází k enzymatickému rozkladu urey; výraznější je při uroinfekci) nejlépe chladem při teplotě 2-8 0C. Jinak je třeba použít vhodné konzervační činidlo. Po vymočení první porce přidáme do sběrné nádoby konzervační činidlo: 5 ml (100 g/l) thymolu v izopropylalkoholu na normální diurézu. Moč uchováváme zakrytou.

§  Po ukončení sběrného intervalu veškerou moč důkladně promícháme a odlijeme minimálně 10 ml průměrného vzorku. Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hodin k výpočtu odpadu urey, příp.katabolického dusíku při sledování N-bilance.

Kreatinin

§  Stanovení se provádí dle účelu ze sbírané i jednorázové moči.

§  Moč není nutno konzervovat, případná konzervace však nevadí.

Kyselina močová

§  Provádí se 24 hodinový sběr moče.

§  Po skončení sběru je nutno moč alkalizovat přímo ve sběrné nádobě. Příslušené množství alkalizačního činidla (10 ml 1 mol/l uhličitanu sodného na normální diurézu) přidáme do sběrné nádoby, řádně promícháme a rozpustíme soli vysrážené na dně (jinak získáme falešně nízké hodnoty). Odlijeme minimálně 10 ml moče.

§  Alkalizovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku, chloridů, osmolality a proteinurie !!!

§  Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hodin k výpočtu odpadu.

 

Minerály

Sodík, draslík, chloridy

§  Provádí se 24 hodinový sběr moče.

§  Moč není nutno konzervovat.

§  Acidifikovanou a alkalizovanou moč nelze použít pro stanovení sodíku, draslíku a chloridů; moč konzervovanou benzoanem sodným nelze použít ke stanovení sodíku !!!

§  Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hodin k výpočtu odpadů.

Vápník, anorganický fosfor, hořčík

§  Provádí se 24 hodinový sběr moče.

§  po skončení sběru je nutno moč acidifikovat přímo ve sběrné nádobě. Do sběrné nádoby přidáme acidifikační činidlo: 5 ml koncentrované HCl (POZOR žíravina) na normální diurézu; řádně promícháme a rozpustíme soli vysrážené na dně (jinak získáme falešně nízké výsledky). Odlijeme minimálně 10 ml moče.

§  Acidifikovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku, chloridů, osmolality a proteinurie !!!

§  Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hodin k výpočtu odpadů.

 

Osmolalita

§  Vyšetření se provádí z 1. ranní moče nebo z 24 hodinového sběru moče. Moč je nutno uchovávat v chladničce při teplotě 2-8 0C.

§  Nelze použít moč upravenou přidáním jakékoliv látky !!!

§  Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hodin k výpočtu odpadu.

 

Hormony a jejich metabolity

Podrobné informace viz portál FN Plzeň – Oddělení imunoanalýzy 

http://old.fnplzen.cz/asp/oid/analyt_seznam.asp

 

Kortizol volný                                        http://old.fnplzen.cz/asp/oid/analyt_detail.asp?id=24

Adrenalin                                               http://old.fnplzen.cz/asp/oid/analyt_detail.asp?id=6

Noradrenalin                                         http://old.fnplzen.cz/asp/oid/analyt_detail.asp?id=78

Dopamin                                                http://old.fnplzen.cz/asp/oid/analyt_detail.asp?id=69

Aldosteron (24-hodinový sběr)            http://old.fnplzen.cz/asp/oid/analyt_detail.asp?id=68

 

 

Preanalytická fáze při chemickém vyšetření moče

Provádí se v nativní neodstředěné moči na bázi suché chemie, tj.mono - nebo polyfunkčními indikátorovými proužky a jejich vizuálním srovnáním se škálou na obalu nebo proměřením reflexním fotometrem. U stanovení bílkoviny je doporučeno současné vyšetření klasickou srážecí reakci s kyselinou sulfosalicylovou. 

Vyšetření se provádí krátkým smočením proužku v nativní moči po jejím promíchání a vizuální komparací políček proužku s barevnou škálou pro jednotlivé položky.

Sledované parametry

§  Osmolalita -  proužky série PHAN měří dle údajů výrobce osmolalitu (škála v  mmol/kg). Ekonomicky výhodné může být použití monofunkčního proužku PHAN pouze pro vyšetření osmolality při kontrole sběru moče u kvantitativního sedimentu. 

§  pH moči -  screeningové vyšetření pro hodnocení renálních i extrarenálních   poruch acidobazické rovnováhy a intermediárního metabolismu. Je rovněž nutné pro interpretaci ostatních parametrů močového nálezu. 

§  Leukocyturie -  esterázovou reakcí se stanovují se téměř výhradně neutrofily.  Vhodně doplňuje, ale zcela nenahrazuje mikroskopické vyšetření.  Výhodou je pozitivita i při lýze elementů a falešně negativním mikroskopickém nálezu. 

§  Nitrity - přítomnost indikuje významnou, především gramnegativní bakteriurii (asi nad 100 000 kultivačních kolony forming units,  CFU, v 1 ml moči).

§  Protein (bílkovina) - při pozitivitě jde nejčastěji o glomerulární proteinurii (nejvíce je detekována přítomnost albuminu), poněkud méně citlivá je proužková reakce na ostatní typy proteinurií (např. tubulární proteinurii, kde převažují glykoproteiny). Proto se má vždy provést (Engliš, 1993) klasická srážecí reakce s kyselinou  sulfosalicylovou. Někde se toto vyšetření provádí, jen pokud je na žádance zdůrazněno podezření na tubulární původ proteinurie, což ale nelze obecně doporučit. 

§  Glukóza  - specificky určuje glykosurii z prerenálních (diabetes mellitus) a renálních (tubulární poruchy) příčin.

§  Ketolátky - jde o stanovení acetoacetátu a acetonu. Pozitivita je při  ketoacidóze různé etiologie (výrazně zvýšená lipolýza při diabetes mellitus, hladovění, nedostatek glycidů, zvracení aj.).

§  Urobilinogen - pozitivita může být při zvýšeném katabolismu hemoglobinu, zvýšené produkci urobilinogenu ve střevě, hepatopatiích, neúplné obstrukci a zánětech intra- a extrahepatálních žlučových cest. Negativní nález je při úplné obstrukci žlučových cest a absenci normální  bakteriální střevní flóry. 

§  Bilirubin - pozitivita je při hepatopatiích, zvláště při poruchách funkce žlučového pólu hepatocytu a obstrukci či zánětu distálně od něho.  Je delegováno již relativně malé zvýšení konjugovaného bilirubinu v séru. 

§  Krev, hemoglobin a myoglobin - pozitivita udává přítomnost erytrocyturie nad 5 erytrocytů v 1 ul  moči nebo hemoglobinu uvolněného při dodatečné lýze z více než 10  erytrocytů v 1 ul moči. Prerenálním důvodem pozitivity jsou patologické stavy vedoucí k přítomnosti hemoglobinu (mimořádná fyzická zátěž, nefrolitiáza, onemocnění ledvin, maligní hypertenze, srdeční nedostatečnost apod.) a myoglobinu v plazmě (hemolytické stavy, crush syndrom, popáleniny, myopatie  apod.). 

Vyšetřovaný materiál

K vyšetření se používá vzorek první ranní moče. Kromě  organizačních důvodů jsou i důvody objektivní, proč je tento    vzorek nejvýhodnější: 

§  Během noci při nepřijímání tekutin se moč dostatečně koncentruje v močovém měchýři a patologické hodnoty jsou tedy  nejvýraznější.

§  Během dne se příjmem potravy moč alkalizuje, ranní moč bývá nejkyselejší. Její vlastnosti mohou být také významně ovlivněny terapií, zvláště diuretiky. V první ranní moči je tedy menší pravděpodobnost lýzy elementů a falešné negativity v případě    dysmorfních erytrocytů. Močové proteiny a uráty jsou méně rozpustné a proto je hodnocení zejména válců a krystalů kyseliny  močové zatíženo menší chybou. 

Příprava pacienta

Příjem tekutin nemá být během noci nadměrný a pacient má být poučen o nutnosti omytí genitálií vodou (ne dezinfekce, zejména pro možnou falešnou negativitu bakteriurie). Použije se vzorek ze středního proudu moči. Obě pravidla platí zvláště u žen, kdy je nutné vyšetření pochopitelně provést mimo období menstruace. 

Pomůcky k provedení odběru

Zásadně se vyhýbáme katetrizaci močového měchýře, pokud není nutno zavést močový katetr z jiných závažných důvodů. Při zavedeném močovém katetru - například u pacientů v intenzívní péči - je nutné odebrat vzorek moče z měchýře, tj. nechat nejprve  odtéci moč z externí části katetru. 

Při retenci, ale i za jiných okolností - např. při nutnosti přesného kultivačního vyšetření - je stále nedostatečně využívána  suprapubická punkce, která je z hlediska zanesení exogenní  uroinfekce prakticky bezriziková.

Někdy se používá metoda tří  odběrů z jedné mikce ( metoda 3 sklenic - erytrocyty, leukocyty), ve speciálních případech odběr po masáži prostaty (leukocyty). 

První ranní vzorek o objemu minimálně 20 ml se odebere do dezinfikované, následně dobře vypláchnuté a vysušené nádobky (v ordinaci nebo laboratoři do špičatky). K odběru, transportu, ale také k dalšímu zpracování je vhodné použít plastikové kalibrované zkumavky (Urine - Monovete firmy Sarstedt). Jiné soupravy plastových materiálů umožňují navíc snadnou následnou přípravu 10x  koncentrovaného sedimentu při odstředění (Dispolab, Kova System  Hycor - Simed). 

Adjustace, transport a skladování 

Konzervační činidla při základním vyšetření moči zásadně  nepoužíváme. Ani v případě nutnosti sběru moči pro kvantitativní  vyšetření nebyl zjištěn universální konzervační prostředek, který  by neovlivňoval stanovení některého analytu. Navíc nelze po  přidání stabilizačního činidla moč makroskopicky hodnotit.  Přísnější doporučení pro odběr vzorku uvádějí nutnost vymočení  pacienta přímo v laboratoři nebo ordinaci.

Interval od vymočení do zpracování vzorku má být dle možností do 1 hodiny, maximálně 2  hodiny, což ovšem nebývá často dodrženo ani ze strany pacienta,  ani laboratoře. Delší stání vede k možnosti vzniku nesprávného  výsledku chemického vyšetření, zejména pH, osmolality, nitritů aj. 

Výjimkou z odběru vzorku první ranní moče je stanovení glykosurie  v postprandiální moči u diabetiků, kde má vyšetření větší informativní hodnotu o stavu kompenzace cukrovky než vyšetření  první ranní moče. 

Manipulace s materiálem

Pro chemické vyšetření se použije promíchaný vzorek nativní moče,  do kterého se detekční proužek v potřebném rozsahu na několik  sekund namočí. Je tedy výhodné použití 10 ml moče v plastikové  zkumavce, do které lze proužek snadno po celé délce smočit a  zkumavku následně pro získání sedimentu centrifugovat. Menší objemy použité pro centrifugaci a morfologické vyšetření moče (3,6 ml apod.) předchozí vyšetření proužkem znesnadňují. 


Preanalytická fáze při vyšetření močového sedimentu

 

Jde o semikvantitativní stanovení erytrocytů, leukocytů a válců v 1 ul moče a kvalitativní (slovní hodnocení) vyšetření u typu válců, bakterií, krystalů, drtě, hlenu apod. Je důležité především pro diagnostiku nefropatií a onemocnění vývodných močových cest.

Vyšetření je nutno tak, aby se minimalizovala časová prodleva od získání moče do vyšetření sedimentu. Při delším stání moče, zvláště za nízké specifické hmotnosti (osmolality) a alkalického pH, dochází rychle k lýze elementů a vypadávání krystalů.

Vyšetřovaný materiál

K vyšetření se používá vzorek první ranní moče (viz.chemické vyšetření moče ).

Příprava pacienta

Příjem tekutin nemá být během noci nadměrný a pacient má být poučen o nutnosti omytí genitálií vodou (ne dezinfekce, zejména pro možnou falešnou negativitu bakteriurie). Použije se vzorek ze středního proudu moči. Obě pravidla platí zvláště u žen, kdy je nutné vyšetření pochopitelně provést mimo období menstruace.

Pomůcky k provedení odběru

Zásadně se vyhýbáme zbytečné katetrizaci močového měchýře, pokud již není močový katetr z jiných závažných důvodů zaveden. Při retenci, značném vaginálním fluoru či jiných důvodech technicky nezamezitelné zevní kontaminace je stále málo využívána suprapubické punkce, která je z hlediska zanesení exogenní uroinfekce prakticky bezriziková. Umožňuje také přesné mikrobiální kultivační vyšetření.

Někdy se používá metoda tří odběrů z jednoho močového proudu (metoda 3 sklenic - erytrocyty, leukocyty), ve speciálních případech odběr po masáži prostaty (leukocyty). První ranní vzorek o objemu minimálně 20 ml se odebere do dezinfikované, následně obře vypláchnuté a vysušené nádobky. K odběru, transportu, ale také k dalšímu zpracování je možné přímo použít uvedené plastové pomůcky.

Adjustace, transport a skladování

Zejména pro morfologické vyšetření moči je zvláště důležité zkrátit co nejvíce interval od mikce do vyšetření. Konzervační činidla nepřipadají v úvahu.